|
INLEDNING
De patienter, som har handlagts vid Amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset, är
mycket nöjda med det omhändertagande de fått. Detta visas i en delrapport, baserad på
enkätsvar, från den utvärdering av verksamheten som pågår. Majoriteten av patienterna
uppger att de fått betydligt bättre livskvalitet både fysiskt och psykiskt efter behandling.
De många sjukdomssymtom som patienterna har lidit av har samtidigt minskat i intensitet.
En mindre grupp upplever oförändrad eller försämrad livskvalitet. Oavsett hur patienterna
mår i dagsläget så är de lika nöjda med omhändertagandet. C:a 85 procent har gett
betyget 7 på en sjugradig skala för omhändertagandet.
Utvärderingen fortsätter nu med att de genomförda tandbehandlingarnas kvalitet bedöms
objektivt genom analys av röntgenbilder. Eftersom tandbehandlingar inte utförs vid
Amalgamenheten utan vid fristående tandkliniker är det värdefullt att få en uppfattning
om hur noggrant utbytet av olika dentalmaterial har skett. I den fortsatta utvärderingen
kommer dessutom objektiva data i form av laboratorieanalyser att ställas i relation till de
hälsoförändringar som patienterna själva uppger.
Sammanfattningsvis är det anmärkningsvärt att dessa patienter, som har remitterats till
enheten efter många års svåra sjukdomsbesvär, nu upplever en kraftigt förbättrad hälsa
som följd av detta samarbete mellan medicin och odontologi.
UPPDRAGET
Amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala började bygga upp sin verksamhet
vid årsskiftet 1990/91 efter ett enhälligt fullmäktigebeslut i landstinget i Uppsala län.
Uppdraget till enheten var att tillhandahålla ”ett förbättrat omhändertagande av patienter
som misstänks lida/misstänker att de lider av amalgamorsakad sjukdom”. I uppdraget
ingick även utveckling av diagnostik och behandling. Några forskningsanslag eller medel
för framtida utvärdering ställdes inte till enhetens förfogande.
PATIENTERNA
Under perioden 1991-1996 har mer än 2000 patienter remitterats till enheten, varav cirka
hälften från Uppsala län. De 796 patienter som nu ingår i utvärderingsstudien har utretts
fram till oktober 1996. De patienter som är bosatta i Uppsala län har remitterats av läkare
eller tandläkare. Riks/Regionpatienter har i samtliga fall remitterats från medicinska
vårdinrättningar. Urvalet av de patienter som utretts inom verksamheten har således inte
kunnat påverkas från Amalgamenheten.
Patienterna tillhör en grupp som upplevt långvarig sjukdom och svåra lidanden, som
föranlett ett stort antal resultatlösa kontakter med sjukvården. De har på så sätt kommit
att utgöra en ”vandrande kö” av patienter med låg livskvalitet som kostar samhället stora
summor i form av vård, läkemedel och sjukskrivning resp. förtidspension. Sjukdomsbilden
innefattar ett stort antal symtom och störningar i flera olika organsystem (se bilaga 5c,
kap 11). En majoritet av patienterna har kända kontaktallergier mot en eller flera metaller
som nickel och guld. En stor grupp uppger att de upplevt ökade sjukdomsbesvär i samband med tandbehandling. Huvuddelen av patienterna finns i åldersgruppen 45 – 60 år
och 2/3 av dem är kvinnor (Bilaga 1).
En första erfarenhet vid undersökningen av patienterna är att de i övrigt fått en
kvalificerad handläggning inom sjukvården. Inga allvarliga obehandlade sjukdomar av
annat slag har upptäckts.
UTREDNINGENS OMFATTNING
Den fråga som vanligtvis ställs i remisserna till Amalgamenheten är om patienternas
ohälsa kan bero på biverkan av tandlagningsmaterial, oftast amalgam eller andra dentala
metaller. För att kunna besvara frågan har en stor del av utredningsarbetet inriktats på
metaller.
När en patient kommer till enheten är följande punkter aktuella:
Patientens sjukhistoria
Som ett första underlag för diagnos görs en omfattande genomgång av patientens
sjukhistoria och tidigare vårdkontakter. Detta kompletteras med utförliga enkäter för att
underlätta senare systematiska uppföljningar.
Kroppsundersökning
Sedvanlig kroppsundersökning utförs och dessutom registreras vilka typer av
tandlagningsmaterial som patienten har i munnen och vilket skick dessa befinner sig i.
Rutinblodprover
En panel av rutinblodprover tas som ett led i en allmän hälsokontroll och för att få
ingångsvärden för fortsatt systematisk uppföljning.
Expositionsanamnes
I expositionsanamnesen kartläggs patientens kontakter med metaller, mögel,
lösningsmedel och andra kemikalier i omgivningen, både på arbetet och hemma i
bostaden.
Även metaller och andra ämnen i tandlagningsmaterial beaktas. Detta arbete försvåras av
att dentalmaterial har en komplex sammansättning. Dessutom klassificeras dessa som
medicintekniska produkter för vilka fullständig innehållsdeklaration inte krävs.
Amalgam består vanligtvis av 3 – 4 metaller med kvicksilver som huvudsaklig ingrediens.
Dentala guldlegeringar består alltid av flera ädla och oädla metaller. Vita
tandlagningsmaterial, exempelvis plaster, innehåller ett flertal komponenter, som är
potentiellt allergiframkallande. Alla dessa material avger ämnen som kan andas in
och/eller sväljas för att sedan i varierande grad tas upp i kroppsvävnader. Hur mycket
som avges beror på många faktorer och varierar från individ till individ, något som även
gäller det slutliga upptaget i människokroppen. Dessutom varierar den individuella
känsligheten starkt för denna exponering liksom den symptombild som kan uppstå
Specialprover
Sedvanliga laboratorieprover ger i allmänhet inte någon diagnostisk vägledning när det
gäller biverkningar av dentalmaterial. I enlighet med uppdraget har därför nya vägar sökts
för att påvisa ogynnsamma effekter av metallexponering. Detta har skett i samarbete med
bland annat Uppsala Universitet. Genom att utföra specialanalyser på de flesta
patienterna har erfarenheter erhållits, som beräknas kunna leda fram till en ökad säkerhet i
diagnostiken.
Påverkan på immunsystemet har kunnat påvisas med hjälp av MELISA, ett modifierat
lymfocyttransformationstest, som utvecklats vid läkemedelsföretaget ASTRA. Testet
påvisar metallreaktivitet hos immunceller, som hämtas från ett vanligt blodprov.
Innehållet av metaller i blodceller har undersökts med hjälp av nukleär mikroskopi med
PIXE som analysteknik. De sjuka patienterna har ofta en avvikande grundämnesprofil i
blodcellerna och i många fall också klart förhöjda kvicksilvernivåer i vissa celler, ett
förhållande som inte framgår vid sedvanliga metallanalyser av blodprover.
I vissa fall har cerebrospinalvätska undersökts för att påvisa eventuell B12-brist i centrala
nervsystemet, ett tillstånd som inte sällan ses vid ökad metallbelastning. När ett sådant
bristtillstånd kan avhjälpas medför det en betydande förbättring för patienten, framför allt
när det gäller tröttheten.
REKOMMENDATIONER TILL PATIENTER
Intolerans mot ämnen i tandlagningsmaterial kan i allmänhet misstänkas utifrån uppgifter i
patientens sjukhistoria sedan man med rimlig säkerhet kunnat utesluta andra orsaker.
Misstanke om systemisk överkänslighet och/eller metallbelastningsproblem kan också få
stöd i specialproverna. Analysresultatens samvariation med den kliniska sjukdomsbilden
kommer att redovisas senare i Rapport 2.
När ett orsakssamband misstänks mellan sjukdomsbilden och dentalmaterialen tillämpas
vedertagna allergologiska och toxikologiska principer. Detta innebär att patienten
rekommenderas att minimera exponeringen för de aktuella materialen. Oftast har denna
rekommendation gällt amalgam med sitt höga kvicksilverinnehåll. I många fall har
rekommendationen även gällt guldlegeringar, andra metallegeringar, vissa rotfyllningar
och i förekommande fall även olika isoleringsmaterial, dentala cement och/eller
kompositer. Det tidigare använda begreppet ”amalgamsanering” har behövt utvidgas till
att gälla utbyte av alla de material som individen reagerar negativt på. De potentiella
fördelarna av ett utbyte av dentalmaterial har vägts mot kända nackdelar och patienten
fattar själv beslut i frågan. All tandbehandling utförs på tandkliniker som är fristående från
Amalgamenheten. De rekommenderade utbytena har därför skett vid många olika
tandkliniker med skiftande arbetsmiljö, kunskapsnivå, teknisk utrustning, förfaringssätt
och strategi för val av ersättningsmaterial.
För att få ett enhetligt omhändertagande av de svårast sjuka patienterna har samarbete
inletts med ett mindre antal tandkliniker. Arbetet bedrivs där i nya lokaler som inte varit
utsatta för kvicksilverspill och som har avancerad utrustning för att ta hand om
kvicksilverånga vid materialbearbetningen. Därmed minskas exponeringen för patienterna,
och personalen får en bättre arbetsmiljö. Samma försiktiga hantering gäller här även för
andra tandvårdskemikalier som kan ge upphov till allergireaktioner.
För att åtgärda eventuella ogynnsamma faktorer i den yttre miljön har en skyddsingenjör
varit knuten till enheten. Miljöundersökningar har därigenom kunnat utföras på
tandkliniker och hos patienter, som mår speciellt dåligt i sin hemmamiljö. Ibland har dolda
kvicksilverkällor i form av sönderslagna termometrar, antika speglar eller kontaminerade
vattenlås hittas.
I förekommande fall har även patienternas arbetsmiljö undersökts och miljöåtgärder
föreslagits. Detta gäller t.ex. tandvårdspersonal med hälsoproblem där kemikalieproblem
och dolda kvicksilverkällor kunnat påvisas och elimineras från arbetsplatsen.
STÖDJANDE MEDICINSK BEHANDLING
Det finns beprövad erfarenhet hos specialister i många länder om att tillskott av
antioxidanter är gynnsamt och ofta leder till minskade besvär hos patienter med symtom
orsakade av metallbelastning. Orsaken antas vara, att bildningen av s k fria radikaler är
förhöjd vid metallexponering. Antioxidantbehandling återfinns därför som ett led i
åtgärdsschemat vid Amalgamenheten. Vissa patienter har upplevt en sådan påtaglig
förbättring av antioxidantbehandlingen att de valt att inte genomföra utbytet av
dentalmaterial.
Erfarenheten har visat att ett fungerande samarbete mellan tandläkare och läkare är
nödvändigt eftersom de flesta patienter upplever biverkningar i form av ökade symptom
under tandbehandlingsfasen. Detta är inte förvånande eftersom även en försiktig
tandbehandling leder till ökad exponering för ämnen, som ingår i dentalmaterialen.
Misstanken att det föreligger en överkänslighet stärks av den här typen av försämring i
samband med tandbehandling. I allvarligare fall kan patienten då behöva kortison eller
annan immunstabiliserande behandling.
Ett väl fungerande teamsamarbete har av resursskäl bara kunnat upprätthållas med ett
fåtal tandkliniker. Vid kontakter med patienter som inte haft detta stöd under
behandlingsfasen har framkommit ett starkt önskemål om att sådant samarbete skulle
förekomma även vid många andra kliniker.
ODONTOLOGISK BEHANDLINGSKVALITET
Eftersom tandbehandlingarna har utförts fristående från Amalgamenheten har det funnits
behov av att ta reda på hur våra ursprungliga rekommendationer följts. 1997 och 1998
sändes enkäter ut för att få en uppfattning om vilka patienter som genomgått
materialutbyte och vid vilka kliniker de behandlats.
Vid genomgång av tillgängliga röntgenbilder visade det sig att patienternas uppfattning
om tandbehandlingarnas omfattning och precision inte ger en rättvisande bild. Om t.ex.
metallrester lämnats kvar under nya lagningar eller om olämpliga ersättningsmaterial har
använts är detta inget som patienten själv är medveten om. En patient med känd
guldallergi kan t.ex. ha fått metallkeramiska material eller guldpelare insatta. Utifrån
resultatet av denna enkät stod det klart, att patientens egen uppfattning om när och hur
utbytet av tandlagningsmaterial skett inte kan ligga till grund för några vetenskapligt
grundade slutsatser. Uppgifterna måste i ett utvärderingsskede kompletteras med
röntgenbilder och journalkopior.
Röntgenkontroll genomförs nu av cirka 200 patienter, dels slumpmässigt urvalda och dels
valda från s.k. kontrastgrupper. Utifrån det materialet kommer slutsatser att kunna dras
angående kvalitén på det materialutbyte som varje patient genomgått. Ett förhållande som
gör att generella slutsatser utifrån detta perspektiv ändå är svåra att dra är att de sjukaste
patienterna med allergier även mot annat än dentalmaterial, har remitterats till de tandkliniker, som har den mest genomarbetade strategin för materialutbyten. Detta kan innebära, att patienter som fått den bästa tandbehandlingen ändå inte alltid redovisar bästa hälsoeffekterna.
PÅGÅENDE UTVÄRDERING I SAMARBETE MED FAKULTETSGRUPPEN
Efter beslut i sjukhusstyrelsen har en utvärdering av Amalgamenhetens verksamhet
påbörjats i samarbete med en grupp utsedd av medicinska fakulteten. Arbetsfördelningen
har från början varit, att Amalgamenheten genomför åtgärder som ömsesidigt
överenskommits med fakultetsgruppen. Detta gäller framställning och utskick av enkäter,
insamling och lagring av data samt databearbetning, allt under full insyn av alla parter.
Samsyn har rått kring denna arbetsordning, vilket kom till uttryck senast 1999-05-17 i ett
meddelande från fakultetsgruppen.
Huvudstudien
I april 1998 sändes ett frågeformulär (bilaga 5a) ut till 796 patienter som handlagts vid
enheten tiden fram till oktober 1996. Frågorna formulerades i samarbete mellan
Amalgamenheten, Metallbiologiskt centrum och en grupp utsedd av Medicinska
fakulteten.
Frågorna omfattar:
1. Uppfattningen om vårdkvalitet/bemötande vid Amalgamenheten
2. Utvecklingen av 30 olika symtom före, under och efter sanering
3. Utvecklingen av fysisk livskvalitet före, under och efter sanering
4. Utvecklingen av psykisk livskvalitet före, under och efter sanering
5. Utvecklingen av total livskvalitet före, under och efter sanering
De 30 symtomen är sådana som återfinns i publicerade undersökningar av
saneringseffekter och som också redovisas i den vetenskapliga litteraturen om
kvicksilvereffekter på människa.
Av de tillfrågade patienterna sände 513 tillbaka ifyllda enkäter. Svaren redovisas i bilaga
2. Analys av de inkomna svaren visar, att patienterna kan delas in i tre grupper med
avseende på utvecklingen av deras livskvalitet, se nedan. 23 patienter hade inte avgivit
något svar på just detta avsnitt i enkäten.
1. Den positiva gruppen består av 351 patienter, som uppvisar tydlig och statistiskt
signifikant ökad livskvalitet och minskad symtomintensitet (figur nedan).
2. Nollgruppen omfattar 76 patienter, vars livskvalitet och symtomintensitet vid frågetillfället inte signifikant skiljde sig från situationen vid studiens början (figur nedan).
3. Den negativa gruppen består av 63 patienter, vars livskvalitet försämrats medan symptomen kvarstår oförändrade (figur nedan).
4. Sammanställning av symtomförändringar före, under och efter sanering för ovanstående tre grupper.
5. Patienternas bedömning av bemötandet vid Amalgamenheten
Den uppskattning av bemötandet som patienterna visar i enkäten uppfattas som ett mycket gott "betyg" för Amalgamenheten och dess personal. Det är uppmuntrande att även de patienter, som redovisar en försämring, ger ett högt betyg när det gäller bemötandet.
Förhållande tyder också på att de registrerade hälsoförändringarna inte huvudsakligen beror på att patienterna upplevt ett gott bemötande.
Bortfallsanalys
För att närmare klargöra förhållandena hos de patienter som inte svarat på enkäten (bortfallsgruppen) genomfördes under maj-juni 1999 telefonintervjuer (bilaga 5b) med ett slumpmässigt urval av 150 av dessa. Därigenom erhölls fullständiga svar från 87 patienter. Ytterligare 13 patienter har utlovat svar i skriftlig form, men dessa svar har ännu inte sammanställts. Resultaten redovisas i bilaga 3 tillsammans med motsvarande resultat från huvudenkäten. Statistisk bearbetning visar, att bortfallgruppen inte skiljer sig från huvudgruppen. Huvudgruppens enkätresultat är därför representativa för hela materialet på 796 patienter.
Analys av utfallet när det gäller patienter av olika ålder eller olika kön i hela materialet har inte visat några statistiskt signifikanta skillnader (bilaga 4). Graden av förändring av livskvalitet och hälsa har varit densamma för båda könen och för alla åldersgrupper.
SAMMANFATTNING
Undersökningen visar entydigt att de flesta av patienterna genomgått en betydande förändring i hälsotillståndet under det studerade tidsförloppet. Av många uppfattas förbättringen som ett led i en ännu pågående tillfrisknandeprocess medan vissa nu betraktar sig som helt friska. Detta är anmärkningsvärt med tanke på att många av patienterna tidigare uppfattats vara kroniskt sjuka och ej behandlingsbara.
De patienter som försämrats utgör en mindre grupp och deras situation föranleder ytterligare diagnostiska och terapeutiska ansträngningar.
Grunddata från detta enkätmaterial kommer i en följande rapport att sammanställas med såväl odontologisk behandlingskvalitet som laboratoriedata. Det kommer då att framgå, om patientens subjektiva bedömning av hälsoläget korrelerar till uppmätta objektiva data. En förhoppning är att laboratorieanalysernas möjliga roll vid diagnostik och uppföljande kontroller skall kunna belysas genom detta.
Uppsala 1999-09-01
Anders Lindvall
Verksamhetschef
| Bilagor: | 1. 2. 3. 4. 5a. 5b. 5c. |
Ålders- och könsfördelning (PDF-format)
Undersökningsresultat Bortfallsstudie (PDF-format) Stratifiering efter ålder Huvudenkät ("Uppföljningsformulär 1998") Bortfallsenkät (Statistiska centralbyrån) Metaller, Hälsa, Miljö (kap 11) |
Här kan du hämta rapporten i PDF-format
Hämta PDF-läsare Gratis
